Jeffersonov zlom: Zdravljenje zloma C1

Članek pregledal in odobril Dr. Ibtissama Boukas, zdravnica specialistka družinske medicine

Zlomi atlasa, prvi vretenčarji materničnega vratu (C1), predstavljajo 2 do 13 % akutnih lezij na vratne hrbtenice in 1-2% vseh lezij na hrbtenica. Te poškodbe, imenovane tudi Jeffersonovi zlomi, so posledica travmatične aksialne obremenitve in so običajno povezane z drugimi poškodbami zgornjega dela vratne hrbtenice. Silovite rotacijske sile na glavi in ​​vratu lahko v redkih primerih povzročijo tudi zlom atlasa.

Ta članek o Jeffersonovem zlomu, od diagnoze do možnosti konzervativnega in kirurškega zdravljenja za odpravo te motnje.

Opredelitev in mehanizem poškodbe

Jeffersonov zlom je zlom kosti vretenca C1. Vretenca C1 je kostni obroč z dvema stranskima klinastima gmotama, povezanima z razmeroma tankim sprednjim in zadnjim lokom ter prečnim ligamentom.

Bočna masa višjega vretenca C1 je usmerjena lateralno. Posledično navpične sile, ki stisnejo stranske mase med okcipitalnimi kondili in osjo, jih potisnejo narazen in zlomijo enega ali oba sprednja ali zadnja loka. Udarne sile povzročijo, da se bočne mase C1 razširijo navzven.

Jeffersonov zlom ne povzroči vedno poškodbe hrbtenjača, ker se povečajo dimenzije kostnega obroča. Poškodba hrbtenjače je bolj pričakovana, če je počena tudi prečna vez.

Les zlomi vretenc C1 se pojavi predvsem zato, ker so okcipitalni kondili lobanje potisnjeni v stranske mase C1. Če ni retropulziranega kostnega fragmenta, bolniki običajno nimajo poškodbe hrbtenjače ali nevroloških izpadov, ker se je zlom razširil navzven. Vendar pa je vertebralne arterije obstaja veliko tveganje za poškodbe (disekcija in/ali tromboza) ali spazem zaradi vnetja, ki lahko povzroči nevrološke izpade.

simptomi

Jeffersonov zlom povzroča bolečino v zgornjem delu vratu. Na splošno bolniki nimajo večjih težav z gibanjem, govorom ali delovanjem možganov, razen če so poškodovani tudi živci v hrbtenjači.

V nekaterih primerih so arterije v vratu poškodovane. Poškodbe krvnih žil v zgornjem delu vratu lahko povzročijo nevrološke zaplete, kot je ataksija. Naj spomnimo, ataksija je izguba mišičnega nadzora in ravnotežja med hojo. Modrice in otekline okoli območja poškodbe so pogoste.

Druge možne značilnosti Jeffersonovega zloma vključujejo naslednje znake in simptome:

• Pojavi se lahko bolečina v zgornjem delu materničnega vratu in togost, običajno izolirana na območju okoli zlomljenega vretenca.
• Morda boste imeli težave pri hoji in celo dihanju, če je prišlo do poškodbe hrbtenjače.
• Morda čutite močno bolečino v drugem delu telesa in se ne zavedate bolečine v vratu.

Če bolečina seva po hrbtenici, v roke in/ali noge, je verjetno, da je to stanje posledica hernija diska materničnega vratu in ne Jeffersonov zlom (še toliko bolj, če vzrok ni travmatičen).

Diagnostično

Dokončna diagnoza izoliranega zloma pogosto zahteva računalniško tomografijo (CT), medtem ko je poškodbo vezi lažje prepoznati z magnetno resonanco (MRI).

Nestabilnost ligamenta je mogoče prepoznati na rentgenskih slikah z odprtimi usti, ki kažejo stranski premik mase 7 mm ali več.

Interval atlanto-dens (ADI), opredeljen kot razdalja med atlasom in dens, se lahko uporablja tudi kot označevalec nestabilnosti vezi. Normalni ADI je manjši od 3 mm, večja razdalja pa kaže na večjo stopnjo poškodbe vezi.

Uporaba CT in MRI omogoča popolnejšo oceno kostne poškodbe in natančnejšo oceno ligamentnih struktur, povezanih z atlasom.

Ko so zlomi atlasa identificirani, jih lahko razvrstimo v 4 vrste zlomov:

• Zlomi tipa I so izolirani na sprednji ali zadnji lok, redka lezija z nedotaknjenim prečnim ligamentom.
• Poškodbe tipa II, znane tudi kot Jeffersonovi zlomi, so razpočni zlomi z dvostranskimi zlomi sprednjega in zadnjega loka C1.
• Zlomi tipa III vključujejo stransko maso. Jeffersonovi zlomi in lateralni masni zlomi so lahko izolirani ali povezani z velikim pretrganjem vezi.

zdravljenje

Konservativni

Zdravljenje zlomov atlasa ostaja sporno, deloma zaradi pogostosti drugih poškodb materničnega vratu, povezanih s temi poškodbami. Standardi ali smernice za zdravljenje zlomov C1 samostojno ali v kombinaciji z drugimi poškodbami vratne hrbtenice niso bili razviti. Namesto tega priporočila za zdravljenje izoliranih zlomov C1 in kombiniranih zlomov C1-C2 običajno temeljijo na skupini primerov.

Odvisno od obsega travme je neoperativno zdravljenje, ki ga sestavljajo zunanje ortoze, pogosto učinkovito, če je zlom stabilen. Večino izoliranih zlomov C1 in stabilnih zlomov C1-C2 zdravimo s togim ovratnikom, halo-torakalnim steznikom ali sterno-okcipito-mandibularno imobilizacijo.

Pri kombiniranih zlomih C1-C2 je priporočljiva zunanja imobilizacija, razen če je nestabilnost očitna na radiografiji stoje in leže, medtem ko bolnik nosi opornico. Nepoškodovan ligament je mogoče zdraviti z mehkim ali trdim ovratnikom, medtem ko bo počen ligament brez komponente avulzije kosti morda zahteval vlečno obleko, halo jopič ali operacijo, če je odporen na neoperativno zdravljenje.

V večini primerov je trda ovratnica ustrezno zdravljenje. Nekateri kliniki imajo raje halo jopič ali telovnik Minerva body, da se izognejo nadaljnjim poškodbam poškodovanega vretenca z omejevanjem gibljivosti materničnega vratu.

Kirurški

Kirurško zdravljenje izoliranih zlomov osi je redko indicirano, saj je običajno zadostna imobilizacija vratu. Glavni razlog za operacijo je nestabilnost, običajno ocenjena z uporabo mobilnosti na filmih za upogibanje in podaljšanje.

Z uporabo klasifikacije Andersona in D'Alonza se zlomi zobnega odrastka tipa I in III na splošno štejejo za stabilne, medtem ko je tip II, najpogostejša različica, nestabilen.

Druga objektivna indikacija za operacijo vključuje potrjeno rupturo (tj. z uporabo MRI) srednjega prečnega ligamenta in prisotnost atlanto-okcipitalne nestabilnosti. Relativna indikacija za operacijo, ki ni splošno sprejeta, je prisotnost obojestranskega premika stranskih mas v skupni vrednosti več kot 6,9 mm na radiografiji z odprtimi usti. Premik te velikosti kaže na rupturo transverzalnega ligamenta atlasa in s tem povezano nestabilnost.

Premik obeh stranskih mas atlasa na osi od 3 do 9 mm lahko kaže tudi na Jeffersonov razpočni zlom. Čeprav je te poškodbe na začetku mogoče zdraviti s togo imobilizacijo, je treba bolnike spremljati glede stalne bolečine in nestabilnosti.

Poglede fleksije in ekstenzije lahko dobite 3 mesece po poškodbi, da ocenite morebitne preostale patološke gibe, ki kažejo na stalno nestabilnost. Če radiografski znaki nestabilnosti vztrajajo, se lahko izvede notranja fiksacija C1-2, da se ublaži bolečina v vratu in tveganje resne poškodbe možganskega debla in hrbtenjače.

Na splošno je operacija Jeffersonovih zlomov naslednja:

• Z uporabo poliaksialne vijačne fiksacije stranskih mas C1 in pedikule ali pars fiksacije C2. Postopek se začne s sredinskim rezom, ki se spušča od pod inionom do tik nad subaksialno vratno hrbtenico. Nato se z retraktorjem ločijo mišice splenius capitis in disekcija se nadaljuje, dokler nista vidna zadnji lok C1 in lamina C2.
• Po ustrezni izpostavitvi kostnih mejnikov se osrednji in medialni deli lateralne mase skeletizirajo, da se identificira vstopna točka za lateralno maso C1, pri čemer je treba preprečitivertebralna arterija.
• V tej fazi je venski pleksus izpostavljen kauterizaciji, tamponadi in uporabi hemostatskih sredstev. Živčno korenino C2 lahko retrahiramo kavdalno. Vstopna točka se naredi 3 do 4 mm lateralno od medialnega vidika lateralne mase C1 z vžigalico ali šilom.
• Stransko maso kaniliramo s svedrom, usmerjenim pod kotom približno 20° rostralno, z minimalno srednjo trajektorijo. Vijak z delnim navojem namestite tako, da le gladek del instrumenta nalega na živčno korenino C2. Vijaki se nato namestijo v pars ali C2 pecelj, pri čemer je vstopna točka pars vijaka nekaj milimetrov rostralno od sklepa C2/C3 in vstopna točka rahlo rostralno in stransko od točke pars vijaka na C2 pedicle.
• Ko so vijaki pravilno nameščeni, se njihova poravnava oceni s stransko in AP fluoroskopijo. Po potrditvi pravilne namestitve se stebla odrežejo in pritrdijo na glave tulipanov vijakov z nastavitvenimi vijaki.

Prognoza: Je resno?

Zlomi C1 so kompleksna skupina poškodb zgornjega dela materničnega vratu, njihova diagnostika in zdravljenje pa zahtevata celosten pristop. Kontekst morebitnih poškodb hrbtenice poleg splošnega zdravstvenega stanja bolnikov (na primer: debelost, mielopatija, sposobnost skladnosti z zdravljenjem, osteoporoza itd.) bo narekovala metode zdravljenja.

Medtem ko je večino teh poškodb mogoče zdraviti z neoperativno imobilizacijo, nekatere značilnosti zloma zahtevajo kirurško fiksacijo ali fuzijo. Kirurg se mora zavedati vrst zlomov, ki zahtevajo nadaljnjo stabilizacijo, in pozorno spremljati bolnike glede znakov nestabilnosti in deformacije po neoperativnem zdravljenju.

Skratka, glede na vrsto zloma lahko ugotovimo, ali je resen ali ne.