Bolečina v križu je eden najpogostejših razlogov za iskanje zdravniške pomoči (1). Od bolnikov z bolečino v spodnjem delu hrbta jih ima lahko 5 % ankilozirajoči spondilitis (2). To patologijo, imenovano tudi »aksialni spondilitis« ali »revmatični pelvispondilitis«, lahko definiramo kot: »Kronični vnetni revmatizem, ki prizadene sakroiliakalne sklepe in hrbtenico.
To stanje opazimo zlasti pri mladih moških in ga pogosto spremlja prisotnost antigena HLA B 27« (3). Poleg tega se ta bolezen uvršča med revmatične bolezni, s katerimi se liberalni fizioterapevti najpogosteje srečujejo. Njena razširjenost je namreč 73 %, takoj za poliartrozo in revmatoidnim artritisom (4). Kar zadeva prevalenco, nekatere študije predlagajo prevalenco od 0,1 do 1 % (2), medtem ko jo druge primerjajo s prevalenco revmatoidnega artritisa. Potem bi prizadelo med 0,9 in 1,4 % prebivalstva, ki živi v Združenih državah (1).
Na patofiziološki ravni je pomembno opozoriti, da to bolezen uvrščamo med kronične revmatske bolezni (z artritisom, psoriatičnim artritisom, Crohnovo boleznijo itd.).
Z medicinskega vidika gre za vnetje enteze (vstopni člen na kosti tetive) s posledičnim vnetjem (entezitis) in erozijo spodaj ležeče kostne plošče. Da bi preprečili vnetni proces, potem nastane brazgotinjenje, ki vodi do fibroze z enterezofitičnimi procesi. To nato povzroči klasično vretenčno sindezmofitozo. Ti vnetni procesi prizadenejo predvsem kosti hrbtenice, pa tudi apendikularni skelet in druga področja, kot so kapsule in vsa področja vstavkov na kosti. Takrat se lahko pojavi sinovitis in druge manifestacije (5).
Zanimivo je, da se ta bolezen lahko kaže na različne načine: medenično-spinalni sindrom (kar ustreza najbolj znani obliki), periferni entezični sindrom, periferni artikularni sindrom, pa tudi z ekstra-revmatološkimi manifestacijami, kot so kožne (psoriaza). , uveitis itd.), poškodbe srca (aortna insuficienca), poškodbe ledvic, pljuč, prebavil, nevrološke ali mišične poškodbe. Včasih lahko prizadene področja mišične vstavitve, kot je Ahilova tetiva ali plantarna fascija, kar povzroči pojav eksostoze (kalcanalne ostroge) (6). Tako se zdi njegov spekter delovanja impozanten (5).
Najbolj znan, medenično-spinalni sindrom, je značilna bolečina v spodnjem delu hrbta vnetnega tipa, pri kateri so prizadete sklepne površine številnih sklepnih površin hrbtenice. Nato pride do progresivne izgube gibljivosti s pojavom deformacij. Na nivoju osi hrbtenice prizadene predvsem posteriorne interapofizalne sklepe, medvretenčne ploščice, sakroiliake, skupne vezi. V najbolj napredovalih fazah se lahko medvretenčna ploščica nadomesti s kostno tvorbo, to imenujemo ankiloza (2,5,7). Dolgoročno se to odraža v izgubi kakovosti življenja in invalidnosti (6). Nekatere študije celo poročajo o 50-odstotnem povečanem tveganju umrljivosti (8)
Med dejavniki tveganja je spol. Vendar se zdi, da se literatura trenutno ne strinja 100 %. Nekateri članki napovedujejo prevlado moških (5), nekateri pa spodbujajo pravičnost (9,10). Zdi se, da je starost tudi dejavnik tveganja, saj se zdi, da so mladi odrasli, stari med 26 in 27 let, prednostna starostna skupina za pojav bolezni (5). Zdi se tudi, da prisotnost antigena HLA-B27 spodbuja pojav bolezni, saj ima ta antigen 90 % prizadete populacije (v primerjavi s 7 do 8 % v splošni populaciji).
Diagnostično
Ko pacient pride na posvet, ima običajno diagnozo ankilozirajoči spondilitis in jo je postavil zdravnik. K temu vidiku se bomo vrnili nekoliko kasneje.
Nekateri pacienti pa so morda napoteni k nam zaradi bolečin v križu. V tem primeru je nujno, da terapevt vidi opozorilne znake, ki nam omogočajo, da bolnika v dvomu o ankilozirajočem spondilitisu preusmerimo k zdravniku.
Ko pride ta bolnik, je bistveno, da lahko ločimo bolečino mehanskega izvora od vnetne bolečine. Za to bolečino je običajno značilno:
- izboljšanje z vadbo,
- Pomanjkanje izboljšanja ali celo poslabšanje med počitkom,
- nočne bolečine,
- Starost začetka pod 40 let in zahrbten začetek.
Šteje se, da je prisotnost 4 od teh kriterijev pomembna za vnetno bolečino (z občutljivostjo 77 % in specifičnostjo 80 %) (2). Pri bolniku se lahko pojavijo tudi pridružena stanja, ki lahko opozorijo terapevta: psoriaza, artritis, uveitis, daktilitis, Crohnova bolezen (tudi če so to le nepomembni znaki).
Nedavno medicinsko soglasje svetuje napotitev bolnika k revmatologu, če ima bolnik 4 od naslednjih znakov:
- Bolečine v spodnjem delu hrbta, ki so se začele pred 35.
- Bolnik v drugem delu noči hodi zaradi bolečin,
- bolečine v zadnjici,
- Zmanjšanje bolečine pri gibanju,
- Zmanjšanje bolečine v 48 urah po jemanju protivnetnega zdravila,
- Sorodnik v prvem kolenu z ankilozirajočim spondilitisom,
- Prisoten ali pretekli artritis, entezitis, psoriaza (9).
Odčitavanje rentgenskih žarkov lahko tudi terapevtu zagotovi veliko informacij, tudi če bolniku zelo pogosto postavijo diagnozo, ko rentgenski posnetki pokažejo znake ankilozirajočega spondilitisa. Med opaznimi znaki bomo opazili: razširitev sklepne špranje, zamegljenost robov, nepravilne konture z osteosklerozo (7). V zgodnjih primerih pride do erozijee sprednji del je viden (anteriorni erozivni Romanusov spondilitis). V naprednih primerih združitev artikularno med ankilozo ali bambusu podoben stolpec (s sindezmopiti) bo opazen (5).
Po izpeljavi bo zdravnik analiziral krvne preiskave (antigen HLA-B27, hitrost sedimentacije, CRP), slikanje (radiologija, CT, MRI) in pacientova klinika. Za potrditev diagnoze lahko uporablja Amorjevo lestvico, Newyorške kriterije ali kriterije ESSG (5).
Ko smo videli, kako opaziti morebiten ankilozirajoči spondilitis, si zdaj oglejmo novega bolnika, ki ga je izpeljal zdravnik.
Ko bo prišel, bo pomembno sestaviti poročilo, da bi lahko ocenili njegov napredek ali nazadovanje. Za to so nam na voljo različna orodja:
Ukrepi mobilnosti (7,11)
Dorzalna in ledvena gibljivost (s Schoberjev test, Schober Mac Rae ali Schober stopničasto), hrbtno-lumbo-pelvi-femoralno, vratno, kostovertebralno in periferno gibljivost sklepov (glejte spodaj). Prav tako bo pomembno oceniti morebitne deformacije: hrbtno ukrivljenost, ledveno držo, cervikalno držo (razdalja od stene do vratu), stoječo držo.
Mera bolečine (7,11)
Z uporabo VAS je zanimivo poznati razvoj bolečine pri jemanju NSAID (in torej v 48 urah). Lahko povežemo tudi število nočnih prebujanj
Merjenje togosti (11)
Gre za oceno togosti, ki jo bolnik čuti, ko se zbudi, pa tudi za oceno togosti prsnega koša, ki lahko povzroči restriktivni respiratorni sindrom.
Splošno počutje bolnika (11)
Ocenili ga bomo z ASQoL.
Utrujenost (11)
Lahko ga ocenimo z vizualno analogno lestvico.
Tehtnice
Slednji se zdijo zelo pomembni glede na informacije, ki jih pripelji nas. Če so različni, vsak prinese informacije terapevtu (11):
o BASFI (6–8,12): Poznan kot »Bath Ankylosing Spondylitis Funcional Index« je funkcijski rezultat, ki omogoča izražanje stopnje funkcionalne impotence bolnikov s spondiloartropatijo. Rezultat se giblje od 0 do 10, kjer najvišja vrednost odraža največjo impotenco.
- Funkcionalni indeks Dougados (6,7): Podobno kot BASFI je sestavljeno iz 20 meril proti 10 merilom BASFI. Kolikor nam je znano, ni na voljo v francoščini.
- BASDAI (2,5,6,8,12): To je lestvica za oceno aktivnosti bolezni. Ta lestvica je sestavljena iz 5 vidikov: utrujenost, vretenčna bolečina, periferna bolečina, območja občutljivosti in togost. Ocena za vsako vprašanje se sešteje in skupna vrednost se deli s 5, da se dobi ocena od 10, ki bo takoj sorazmerna z aktivnostjo bolezni.
- ASDAS (6): Podobno kot BASDAI ta ocena povezuje aktivnost bolezni ob upoštevanju CRP. Za nekatere avtorje bi bil bolj zanesljiv kot BASDAI (13).
- BASMI (8,14): To je test za oceno gibljivosti hrbtenice. Sestavljen je iz 5 postavk, vključno z: rotacijo materničnega vratu, razdaljo stene tragusa, stransko fleksijo hrbtenice, ledvena fleksija in medmaleolarna razdalja. Rezultat za vsako postavko se sešteje, da dobimo rezultat od 10.
- Spremenjeni vprašalnik za oceno zdravja (2):
- mSASSS (5): To je ocena, ki se uporablja za oceno radiološkega napredka patologije. Njegova ocena temelji na stanju sprednjih vogalov materničnega vratu in ledvenega dela v profilu. Rezultat se giblje od 0 do 72.
- ASQoL (6,12): Rezultat, potrjen v francoščini leta 2010 (15), sestavljen je iz 18 postavk z dvojno izbiro (da/ne). Vse dobljene točke se seštejejo in delijo z največjim možnim seštevkom.
- WPAI:Spa lestvica (12): To je vprašalnik, ki ga izpolni sam, kjer ocena temelji na pacientovi absentizmu, njegovi prisotnosti in njegovih težavah pri opravljanju dela ali njegovih zunanjih aktivnosti. Višji kot je rezultat, težji je bolnik.
Zanimanje okončin
Končno bo več kot pomembno oceniti obrobne cone. Zdi se, da imata med območji, ki jih je treba spremljati, prednost bok in rama zaradi njune bližine hrbtnemu predelu. Dejansko od 7 do 78 % pacientov vidi, da je njihova rama vpletena v boleč proces (2). Najdemo lahko psevdokapsulitis za ramo in izgubo gibljivosti kolka (in zlasti pri notranji rotaciji).
zdravljenje
Po postavitvi diagnoze bolnika je čas za ustrezno zdravljenje le-tega.
Na splošno velja, da mora biti zdravljenje "globalno" vodenje bolnika tako s fizioterapevtskega kot z medicinskega vidika.
Na medicinski ravni so na splošno najdena naslednja zdravila (5):
- Protivnetna zdravila: to je vodilno zdravilo prve izbire za ankilozirajoči spondilitis, saj je nadzor nad simptomi tako pomemben.
- Kortikosteroidi: apliciramo jih v obliki intraartikularnih injekcij, ker je njihov učinek po peroralni poti pri tej patologiji le malo zadosten.
- Osnovno zdravljenje ali imunomodulatorji: sulfazanin bi bil učinkovit le pri perifernih motnjah
- Anti TNF-alfa: Nedavno je ta nova skupina zdravil izboljšala simptomatsko zdravljenje bolnika z zdravilom: infliksimab. Vendar so zaradi neželenih učinkov namenjeni le redkim bolnikom (5).
Po razpravi o zdravljenju si poglejmo fizioterapevtsko zdravljenje. Nedavno je medicinsko soglasje kot glavne smeri fizioterapevtskega zdravljenja sprejelo naslednje točke (9):
- Raztezne, krepilne in posturalne vaje
- Globoko dihanje
- Izteg hrbtenice
- Obseg gibljivosti vratnega, prsnega in vratnega dela hrbtenice
- Aerobne vaje.
To je v korelaciji s cilji zdravljenja, predlaganimi s soglasjem strokovnjakov iz leta 2011 (11):
- Zmanjšajte bolečino in nelagodje
- Ohranite ali izboljšajte mišično moč in vzdržljivost
- Ohranite ali izboljšajte prožnost, mobilnost in ravnotežje
- Ohranite ali izboljšajte telesno pripravljenost in socialno udeležbo
- Preprečite deformacije hrbteničnih krivin ali hrbteničnih sklepov.
Pomembno je poudariti, da je treba fizioterapijo in rehabilitacijo izvajati takoj, ko bolniku postavimo diagnozo, brez čakanja (11). Da bi bolje razumeli sredstva, ki so na voljo fizioterapevtu, bomo najprej predlagali najpogosteje najdena in odobrena priporočila v literaturi, nato pa nas usmerili na inovativne posege, ki so pritegnili našo pozornost.
Najpogostejša priporočila
- Raztezanje in fleksibilnost: manualna terapija (enostavne mobilizacije), vaje za gibljivost (okrogel hrbet, votel hrbet itd.) se lahko uporablja kot položaji ob določenih priložnostih (7,11,14). Učenje samomobilizacij je enako pomembna (2). Lahko mi osredotočite se na raztezanje na ravni materničnega vratu, prsnega koša, tricepsa, ramen, paraspinalne in kolčne ravni (16).
- Dihalne vaje: lahko jih ponudimo v obliki dihalne gimnastike (11). Osredotočili se bomo predvsem na učenje trebušno-preponskega dihanja (16).
- Aktivne vaje: vaje za krepitev mišic bodo namenjene krepitvi mišic, ki se izogibajo zavzemanju slabe drže, kot so iztegovalke kolena, nuhalne mišice, hrbtne in ledvene iztegovalke, iztegovalke kolka (11).
- Aerobne vaje: Uporaba visoko intenzivnega teka tipa 4 minute pri 90 % HRmax, ki mu sledijo 3 minute pri 70 % HRmax, ponovljena 4-krat, dvakrat na teden, bi lahko izboljšala utrujenost in čustveno stisko bolnikov (6) . Predlagamo lahko tudi vaje na stopničkah (16).
- Terapevtsko izobraževanje: zdi se, da so razprave o definiciji simptomov, farmakologiji, vplivu športa, nadzoru ITM in prehrani, povezani s pojmi anatomije in fiziologije, ključna točka skladnosti bolnika z njegovo rehabilitacijo (6).
- Hidroterapija: zdi se, da plavanje izboljša širjenje prsnega koša (11), prav tako pa tudi vaje tipa vodne aerobike (izboljšanje bolečine in aktivnosti) (17).
- Fizioterapija: čeprav le malo študij dokazuje njeno učinkovitost pri tej patologiji, se zdi koristna pri podobnih patologijah in bi lahko izboljšala določene razsežnosti bolezni. Vendar se zdi bolj zanimivo obravnavati ga kot dodatno zdravljenje (11).
- Ortoze: če so omenjene v najstarejših členih (7), jih nimamo štnašli nedavna priporočila zanje.
Po ogledu teh klasičnih in priznanih načinov zdravljenja so nedavne študije lahko poudarile učinkovitost nekaterih načinov zdravljenja. Če niso vedno predmet sistematičnega pregleda, jih je morda zanimivo klinično preizkusiti.
- Qiqong: Qiqong, priljubljena kitajska praksa, se je enostavno naučiti. Program, sestavljen iz 8 gibov, običajno traja 15-20 minut (18).
- RPG: Global Postural Rehabilitation® deluje na raztezanje skrajšanih mišičnih verig (v primeru ankilozirajočega spondilitisa posteriorne verige, notranje antero medenice in rame (8,19).
- Pilates: vadba pilatesa bi omogočila a izboljšanje bolečine, gibljivost hrbtenice in funkcionalnost pacienta z izboljšanjem mišic
trebušne mišice in hrbet (20,21). Sistematični pregled iz leta 2017 podpira tudi uporabo pilatesa pri tovrstnih bolnikih (22).
- Metoda McKenzie: Prizadevanje za opolnomočenje pacienta pri zdravljenju. McKenzie predlaga vaje, ki temeljijo na ekstenziji hrbtenice s kontrakcijo spinalnih erektorjev (23).
Nazadnje se zdi zanimiva ugotovitev, da glede na modalitete nekateri članki menijo, da bo učinkovitost zdravljenja enaka v bolnišničnem ali ambulantnem zdravljenju (11), drugi menijo, da je učinkovitost boljša v ambulanti (6). 6), medtem ko nedavni pregled meni, da je najučinkovitejši pristop klinični pristop, povezan s programom TPE (10). V vseh primerih se zdijo vaje pod nadzorom fizioterapevta (v skupini ali sami s pacientom) učinkovitejše od pacienta samega (XNUMX).
Reference
- Taurog JD, Chhabra A, Colbert RA. Ankilozirajoči spondilitis in aksialni spondiloartritis. Longo DL, urednik. N Engl J Med. 2016. junij 30; 374 (26): 2563–74.
- Jordan CL, Rho DI. Diferencialna diagnoza in zdravljenje ankilozirajočega spondilitisa, prikritega kot adhezivni kapsulitis: problem oskrbovanca. J Orthop Sports Phys Ther. 2012 oktober;42(10):842–52.
- Quevauvilliers J, Somogyi A, Fingerhut A. Medicinski slovar z anatomskim atlasom. Elsevier Masson; 2009.
- Panchout E, Doury-Panchout F, Launay F, Coulliandre A. Prevalenca patologij, ki se pojavljajo v liberalni fizioterapiji: orodje za ponovni razmislek o poučevanju fizioterapije? Fizioterapija Rev. 2017. december 1; 17 (192): 3–10.
- Claudepierre P, Wendling D. Ankilozirajoči spondilitis. EMC – Lokomotorni aparat. 2009 Jan;4(2):1–18.
- Perrotta FM, Musto A, Lubrano E. Nova spoznanja o fizikalni terapiji in rehabilitaciji pri aksialnem spondiloartritisu: pregled. Rheumatol Ther. 2019 december;6(4):479–86.
- Revel M, Poiraudeau S, Lefevre-Colau MM, Rabourdin JP, Ghanem N, Mayoux-Benhamou MA, et al. Rehabilitacija pri revmatičnem pelvispondilitisu. EMC – Fizioterapija – Fiziomedicina – Rehabilitacija. 2006 Jan;1(1):1–12.
- Fernandez-de-las-Penas C, Alonso-Blanco C, Morales-Cabezas M, Miangolarra-Page JC. Dve vadbeni intervenciji za zdravljenje bolnikov z ankilozirajočim spondilitisom: randomizirano kontrolirano preskušanje. Am J Phys Med Rehabilitation. 2005 jun;84(6):407–19.
- Nacionalni inštitut za zdravje in odličnost oskrbe. Spondiloartritis pri starejših od 16 let: diagnoza in zdravljenje. LEPO. 2017;
- Dagfinrud H, Hagen KB, Kvien TK. Fizioterapevtski posegi za ankilozirajoči spondilitis. Cochrane Musculoskeletal Group, urednik. Cochrane Database System Rev [Internet]. 2008. januar 23 [citirano 2020. januar 28]; Dostopno na: http://doi.wiley.com/10.1002/14651858.CD002822.pub3
- Ozgocmen S, Akgul O, Altay Z, Altindag O, Baysal O, Calis M, et al. Strokovno mnenje in ključna priporočila za fizikalno terapijo in rehabilitacijo bolnikov z ankilozirajočim spondilitisom: Priporočila za fizioterapijo pri AS. Int J Rheum Dis. Junij 2012; 15 (3): 229–38.
- Paul L, Coulter EH, Cameron S, McDonald MT, Brandon M, Cook D, et al. Spletna fizioterapija za ljudi z aksialnim spondiloartritisom (WEBPASS) – protokol študije. BMC mišično-skeletna motnja. 2016 december;17(1):360.
- Brehier Q. BASDAI ali ASDAS: glede na CRP, katero oceno izbrati za oceno odziva na anti-TNF alfa pri aksialnem spondiloartritisu? 2012.
-
- Millner JR, Barron JS, Beinke KM, Butterworth RH, Chasle BE, Dutton LJ, et al. Vaja za ankilozirajoči spondilitis: soglasna izjava, ki temelji na dokazih. Semin Artritis Rheum. 2016, februar; 45 (4): 411–27.
- Pham T, van der Heijde DM, Pouchot J, Guillemin F. Razvoj in validacija francoskega vprašalnika ASQoL. Clin Exp Rheumatol. 2010 jun; 28 (3): 379–85.
- Ince G, Sarpel T, Durgun B, Erdogan S. Učinki multimodalnega programa vadbe za ljudi z ankilozirajočim spondilitisom. Phys Ther. 2006, 1. julij; 86 (7): 924–35.
- Zhao Q, Dong C, Liu Z, Li M, Wang J, Yin Y, et al. Učinkovitost intervencije vodne fizikalne terapije na aktivnost bolezni in delovanje bolnikov z ankilozirajočim spondilitisom: meta-analiza. Psychol Health Med. 2019, 2. september; 1–12.
- Xie Y, Guo F, Lu Y, Guo Y, Wei G, Lu L, et al. 12-tedenska vadba Baduanjin Qigong izboljša simptome ankilozirajočega spondilitisa: randomizirano kontrolirano preskušanje. Dopolnite Ther Clin Pract. 2019 avgust;36:113–9.
- Jung S, Petitdant B. Globalna posturalna rehabilitacija ® (RPG ® ) pri zdravljenju spondiloartritisa. Fizioterapija Rev. 2017 Apr;17(184):92–3.
- Roşu MO, Ţopa I, Chirieac R, Ancuta C. Učinki vadbe Pilates, McKenzie in Heckscher na aktivnost bolezni, gibljivost hrbtenice in pljučno funkcijo pri bolnikih z ankilozirajočim spondilitisom: randomizirano kontrolirano preskušanje. Rheumatol Int. 2014 Mar;34(3):367–72.
- Altan L, Korkmaz N, Dizdar M, Yurtkuran M. Vpliv vadbe pilatesa na ljudi z ankilozirajočim spondilitisom. Rheumatol Int. 2012 julij;32(7):2093–9.
- Byrnes K, Wu PJ, Whillier S. Je pilates učinkovito orodje za rehabilitacijo? Sistematični pregled. J Bodyw Mov Ther. 2018 Jan;22(1):192–202.
- Rosu OM, Ancuta C. McKenzie usposabljanje pri bolnikih z zgodnjimi fazami ankilozirajočega spondilitisa: rezultati 24-tedenske kontrolirane študije. Eur J Phys Rehabil Med. Junij 2015; 51 (3): 261–8.
- Pécourneau V. Učinkovitost vadbenih programov pri ankilozirajočem spondilitisu: meta-analiza randomiziranih kontroliranih preskušanj. Ann Phys Rehabilitation Med. 2017;
- Regnaux JP, Davergne T, Palazzo C, Roren A, Rannou F, Boutron I, et al. Programi vadbe za ankilozirajoči spondilitis. Cochrane Musculoskeletal Group, urednik. Cochrane Database System Rev [Internet]. 2019. oktober 2 [citirano 2020. januar 25]; Dostopno na: http://doi.wiley.com/10.1002/14651858.CD011321.pub2
Romain Blanc (študent MK)
Dijakinja 4. letnika fizioterapevtske šole, Imetnik licence STAPS APAS. roman.blanc.mk@gmail.com
Instagram: @physio_place
